Многоукладность сферы услуг в многоукладной экономике подразумевается как-то сама собой. Если для богатых и бедных существуют отдельные магазины и парикмахерские, химчистки и предприятия общепита, почему с медучреждениями должно быть иначе? Правда, российская Конституция гарантирует гражданам весь необходимый комплекс медицинских услуг, и при этом абсолютно бесплатно. Но в некоторое противоречие с Конституцией вступают как раз государственные клиники, лечение в которых для обладателей полисов ОМС иногда зашкаливает за сотни тысяч рублей. Частная же медицина, как правило, не предлагает каких-то уникальных медицинских услуг, которые бы отсутствовали в государственном здравоохранении, а о недопустимости дополнительной оплаты за сервис и комфорт в процессе лечения в Конституции ничего не говорится.

Строго говоря, платная медицина существовала в России всегда (правда, неофициально). К хорошим врачам выстраивались очереди, им несли подарки и деньги, нянечкам в государственных больницах платили за особое внимание к отдельным пациентам, а отдельные доктора даже организовывали нечто вроде частной практики. Стоматология, урология, гинекология — эти врачебные специальности ещё с советских времён считались особо доходными. Именно врачи соответствующей специализации стали первопроходцами на ниве частной медицинской деятельности, когда она была легализована в 1985 году. Уже тогда в стране появились первые платные кабинеты, кооперативы и т.п. Но лишь сегодня, спустя более 20 лет, можно говорить о возникновении реальной альтернативы бюджетной медицине. В России, правда, главным образом в крупных городах, наряду с отдельными медицинскими кабинетами сегодня существуют и специализированные центры, и многопрофильные поликлиники, и стационары, и диагностические лаборатории разных ценовых сегментов.

Выбирай на вкус

В частности, в Новосибирске более четырёх сотен частных медицинских учреждений. Более точно оценить размеры рынка сложно. Лицензия выдаётся на 5 лет, но, по словам главы регионального отделения Росздравнадзора Людмилы Галагуш, ротация на рынке довольно сильная, многие медицинские кабинеты закрываются уже через год-два работы, у некоторых медучреждений лицензии отзываются из-за различных нарушений, с другой стороны многопрофильные медцентры, расширяя пакет своих услуг, лицензируют новые для себя виды деятельности. Так, только за последний год региональным отделением были выданы 173 лицензии на новые работы и услуги, у 4 негосударственных медучреждений лицензии были отозваны.

Большую часть регионального рынка негосударственной медицины традиционно составляют стоматологические кабинеты и клиники Новосибирска. Это направление считается одним из самых востребованных и рентабельных на рынке. Во-первых, зубы болят у всех, и довольно часто, во-вторых, у россиян ещё с советских времен сохранилась привычка платить стоматологам — за импортный пломбировочный материал, хорошее обезболивание и т.д. Ещё и сегодня в государственных клиниках по программе ОМС можно поставить только отечественную цементную пломбу. Наконец, затраты на открытие стоматологического кабинета относительно невелики и составляют, по разным оценкам, порядка $5000-$7000 (ремонт + самое популярное оборудование, без стоимости помещения).

Наряду с отдельными кабинетами в городе действуют довольно крупные стоматологические клиники, предлагающие помимо терапевтического лечения услуги ортодонтов, пародонтологов, протезистов (правда, не все из них изготавливают протезы на собственной базе, предпочитая заказывать их в специализированных зуботехнических лабораториях). К крупнейшим клиникам в этом сегменте рынка относятся ЗАО «Городская стоматологическая поликлиника № 6», клиники «Дентокс», Даяна«, «Дельта Транс», «Фреш Смайл», «МРМ», «Эстетика», «Дентал Сервис», «Профессорская клиника Железных» и ряд других.

Наконец, стоматологические кабинеты существуют практически в каждом многопрофильном медицинском центре.

Похожая картина наблюдается и в других сегментах рынка. Правда, отдельных гинекологических и урологических кабинетов сегодня уже практически не встретишь. Большинство из них сегодня «обросли» кабинетами смежных, а иногда и не очень специальностей — в зависимости от той концепции, которая сложилась у учредителей.

«Проблема репродуктивного здоровья женщины, которым вплотную занимаются гинекологи, как правило, гинекологией не исчерпывается, — рассказывает Ирина Соловьёва, коммерческий директор научно-практического центра „Новые медицинские технологии“ (начинавшегося несколько лет назад с 2 кабинетов — стоматологического и акушерско-гинекологического), — Иногда пациенткам нужны консультации невролога, эндокринолога, терапевта. Кроме того, в 50% случаев проблема бесплодия семейной пары — это проблема мужчины, отсюда возникает необходимость в урологе, андрологе. Так постепенно формируется базовый набор специалистов. Кто-то на этом останавливается, кто-то растёт дальше. Мы, например, решили, что тем женщинам, которым мы помогли сохранить беременность, и которые хотят наблюдаться у нас и дальше, было бы логично предложить наблюдать у нас и их детей. Так появились педиатр, неонатолог, детские специалисты».

Медицинский центр «Авиценна» 10 лет назад тоже начинался с двух кабинетов — гинекологического и урологического. Позже к этим направлениям добавились стоматология и косметология. Сегодня по предлагаемому спектру услуг «Авиценна» может поспорить с крупными государственными клиниками. Основной упор при этом делается на высокие медицинские технологии и уникальные для регионального рынка услуги. «Мы внимательно следим за всеми новинками на рынке медицинских технологий, — говорит гендиректор „Авиценны“ Борис Айзикович, — сами являемся официальными дистрибьюторами нескольких западных производителей оборудования. Это даёт нам возможность „держать руку на пульсе“ всех последних разработок и приобретать наиболее современное и производительное оборудование по оптимальным ценам». «Авиценна» одним из первых частных учреждений создал стационар для проведения плановых операций, открыл первое за Уралом отделение экстракорпорального оплодотворения, а в декабре прошлого года здесь появился первый в регионе частный родильный дом.

У более молодых центров несколько иной подход к формированию базового пакета услуг, ведь им приходится выходить на уже сложившийся рынок. «При организации „Здравицы“ мы сразу видели необходимость в создании комплексного лечебного учреждения для взрослых и детей, — рассказывает гендиректор центра Наталья Сухарева, — Отсюда определённый базовый набор специалистов. Потребности в дополнительных специальностях определялись по мере формирования потока клиентов (у нас это произошло в течение примерно 6 месяцев). Например, несмотря на то, что в целом по городу очень востребованы услуги невролога, травматолога, у нас эти направления развиваются медленно, просто потому что рядом есть НИИТО. Зато пришлось покупать офтальмологическое оборудование, хотя сначала мы думали, что в этой области слишком высока конкуренция со стороны специализированных офтальмологических центров и специально оборудованный кабинет нам не обязателен. Со временем мы поняли, что для постановки первоначального диагноза, для ведения некоторых категорий пациентов, например, беременных, без офтальмологического оборудования не обойтись».

Иной путь при выходе на рынок выбрали учредители медицинской службы «Надежда», решив занять до сих пор почти пустующую нишу обслуживания больных на дому. «Мы посчитали, что у стационарных услуг слишком большая конкуренция, — вспоминает директор службы Евгения Антропова, — Услуги на выезде нам показались более интересным сегментом». Сегодня центр оказывает услуги по вызову на дом врачей разных специальностей (терапевтов, педиатров, неврологов, онкологов, эндокринологов, кардиологов и др.), забору анализов, реабилитационному уходу за тяжелобольными, транспортировке больных в стационар.

В целом общая картина, сложившаяся на рынке негосударственного здравоохранения Новосибирска выглядит следующим образом. Есть несколько крупных многопрофильных центров, представляющих собой полноценные амбулаторно-поликлинические отделения. Сами участники рынка называют в их числе «Авиценну», «Здравицу» и «Медклуб». Правда, в последнее время «Медклуб» большую часть усилий сосредоточил на врачебной косметологии и медицинско-оздоровительных мероприятиях, отдав собственно медицинские услуги «на откуп» хозрасчётному отделению Дорожной клинической больницы. Тем не менее, бренд уже создан, а Дорожная больница даже в официальных справочниках числится среди негосударственных учреждений здравоохранения и на рынке медицинских услуг слывёт одним из крупнейших игроков. Кстати, по отзывам специалистов, из всех ведомственных медучреждений Новосибирска ещё только Медсанчасть № 168 (Академгородок) сохранила прежние позиции. Остальные за годы экономических реформ во многом утратили технологический, а порой и кадровый потенциал и сегодня зачастую не могут конкурировать даже с «продвинутыми» частными клиниками, не говоря уже о солидных государственных центрах, которые, особенно в последнее время, всё-таки имеют возможность расширять и обновлять технологическое оборудование.

Первая тройка лидирует не только по масштабам деятельности (к примеру, в базе «Авиценны» за последние 3 года появилось более 27000 пациентов, в «Здравице» ежедневный поток составляет порядка 120-150 приёмов), все эти центры работают в верхнем ценовом сегменте. Так первичный приём специалиста-врача высшей категории здесь стоит 600-700 рублей, повторный — 400 рублей.

Основная масса медицинских центров предпочитают работать в среднем ценовом сегменте (первичный приём врача высшей категории здесь обойдется уже в 350-400 рублей). Но при этом набор специальностей, как правило, несколько уже, чем у лидеров рынка. Или же отдельные специалисты могут работать, к примеру, 2-3 раза в неделю. Среди крупнейших игроков среднего сегмента рынка сами участники называют несколько центров широкого профиля: «Новые медицинские технологии», «Новые медицинские технологии в Академгородке» (это совершенно разные юрлица), «Семейную врачебную практику», «Ваш доктор», «Доверенный врач», «Сибирский сердолик», «Олмед».

В сегменте специализированных центров картина ещё более пёстрая. Понятно, что большинство берёт за основу наиболее рентабельные направления (косметология, гинекология, стоматология). Далее одни пытаются наполнить эти направления наиболее высокотехнологичными видами услуг (так, клиники «Дюна» и «Санитас» открыли небольшие стационары, где пациентам предлагаются не только косметологические и гинекологические операции, но и курс диагностического обследования), другие делают ставку на «поток», ориентируясь на средний ценовой сегмент (например, центры «Репродуктивное здоровье», «Наедине», «Эскулап»).

Интересен пример и создания уникальных «нишевых» центров. Это могут быть концептуальные учреждения, отдающие предпочтение тем или иным видам лечения или определённым формам услуг. В качестве примера можно назвать практически все офтальмологические центры, медицинскую службу «Надежда», гомеопатический центр «Кантарис», Лечебно-оздоровительный центр китайской медицины, АМД-лабораторию (специализируется на лечении волос и кожи волосистой части головы), центр «Биотерапия» (неврология, на базе ИТПМ СО РАН) и др. Но основу этого сегмента рынка составляют так называемые «авторские» клиники, созданные известными специалистами в своей области, как правило, с привлечением нескольких врачей смежных специальностей. Так, гинеколог-эндокринолог проф. Наталья Пасман создала клинику доктора Пасман; отоларинголог, канд. мед. наук Игорь Пантюхин — клинику «Лор и Я»; пластический хирург, канд. мед. наук Владимир Панов — «Клинику доктора Панова»; ортопед проф. Казарезов — НПО «Бриз»; и таких примеров множество. А, например, эндокринолог проф. Александр Бреусов, создавая центр «Биовэр», не ограничился одним только лечебно-диагностическим направлением, создав один из крупнейших в городе частных центров лабораторных исследований.

Экономика отрасли

По отзывам представителей медучреждений самой большой проблемой, сдерживающей развитие рынка частных медицинских услуг, является катастрофическая нехватка специализированных помещений. «Найти квалифицированного специалиста в Новосибирске не проблема, — говорит Наталья Сухарева, — Оборудование тоже достаточно просто купить, хотя цены иногда „кусаются“. Но помещение в хорошем месте — это не просто само по себе дорого, дорого обходится соответствующий ремонт, который к тому же потом трудно продать, потому что никому не нужны рукомойники в каждой комнате, специализированная вентиляция, дополнительная электропроводка. Отсюда же и проблемы с арендой — такой специализированный ремонт быстро никуда не перенесёшь, и арендодатель имеет возможность регулярно душить тебя повышением цен».

Между тем для того, чтобы получить лицензию на оказание любого вида медицинской деятельности, необходимо сначала доказать, что у вас есть материальная и техническая база для её осуществления. «Должны быть не только врачи соответствующей специализации и квалификации, — поясняет Людмила Галагуш из Росздравнадзора, — Но и помещение, оборудованное по всем стандартам, принятым для лечебно-профилактических учреждений (относительно минимальных размеров помещения, стандартов освещения, электрификации, вентиляции, канализации, пожарной, радиационной безопасности и т.д.), при стационарном лечении должны быть палаты, оборудованные умывальником и туалетом, если оказывается хирургическая помощь, — операционная и предоперационная палаты. Если проводятся инъекции, осуществляется отбор анализов — процедурная, если заявлена лабораторно-диагностическая деятельность — оборудованная лаборатория и так далее, согласно Положению о лицензионных требованиях, утвержденному постановлением Правительства № 499 от 2002 года».

Не менее строгие требования и к оборудованию, это вторая серьёзная статья расходов. «Современное диагностическое и лечебное оборудование позволяет не только снизить вероятность ошибки при постановке диагноза, но и значительно ускорить процесс лечения, — говорит Борис Айзикович из „Авиценны“, — Но то оборудование, которое сегодня производится в России, как правило, отстаёт от мирового уровня на одно-два поколения, а стоимость того, которое производится на Западе, интегрировано прежде всего в западную экономику, где стоимость аналогичных медицинских услуг в десятки раз выше, чем в России». Так вот, это оборудование мало просто купить, его необходимо поставить на учёт и организовать его регулярные техосмотры и обслуживание в организации, имеющей соответствующую лицензию.

Выдержать все эти (и многие другие, касающиеся, в частности, утилизации отходов, организации плановых проверок и т.д.) требования очень непросто. А ведь помимо этого существуют ещё и такие статьи, как расходные материалы, поддержание программ безопасности «Анти-СПИД» и «Анти-гепатит». В результате в бюджете многопрофильного центра накладные расходы, по разным оценкам, составляют от 50 до 70%. При этом совершенно ясно, что техническая «навороченность» клиники, равно как и лишние квадратные метры в вестибюле, неизбежно сказываются на стоимости даже самых простых услуг. Точно также понятно, что при сопоставимых тарифах хозрасчётные отделения государственных клиник, а также медицинские центры, созданные при государственных медучреждениях на их площадях и использующие их технологическую базу, оказываются значительно более рентабельными, чем аналогичные по профилю частные центры. Это во многом объясняет почему на рынке частной медицины так медленно развивается сегмент многопрофильных центров.

При этом статей экономии у частнопрактикующих клиник не так уж много. Прежде всего, это строгий экономический расчёт при покупке любого оборудования: сможет ли клиника загрузить его самостоятельно, какой тариф установить, чтобы не только снизить сроки окупаемости, но и, по возможности, заполучить для него потоки из других медицинских учреждений и т.д.

Кроме того, немаловажно и продуманное расписание работы тех специалистов, которые ведут прием по «рваному графику».

«Мы регулярно пересматриваем расписание работы врачей в зависимости от потока так, чтобы обеспечить равномерную загрузку центра, ведь нередко в одном кабинете в разное время принимают врачи разных специальностей, — говорит Ирина Соловьева из НПЦ „Новые медицинские технологии“, — Расписание их работы в конкретном месяце зависит, например, от расписания и количества выходных и праздников. Мы уже знаем, что через определённое время после длинных выходных будут больше загружены эндокринолог, стоматолог, УЗИ желчного пузыря (люди позволили себе съесть и выпить лишнего, у них разболелись зубы, повыпадали пломбы), через какой-то период появляется повышенный спрос на услуги гинеколога и дермато-венеролога, в межсезонье возрастает нагрузка у отоларинголога и так далее».

В целом же, по словам Натальи Сухаревой, «для коммерческого медицинского учреждения загрузка в 80-85% — это нормально. Это позволяет уделить пациенту максимум внимания, записать его на удобное время, организовать посещение максимального количества специалистов в течение минимального времени и т.д.».

Наконец, в последнее время городские медицинские центры постепенно отказываются от бытовавшей в прежнее время практики оплаты врачам 30% от стоимости услуги, ведь в частных клиниках им приходится работать в гораздо более комфортных условиях, с использованием современного оборудования, которое облегчает их труд. Правда, конкретные особенности работы с персоналом никто из опрошенных руководителей медцентров раскрыть не захотел.

Но, конечно, в итоге при определении стоимости конкретных услуг помимо себестоимости существенное значение имеет и чисто коммерческая составляющая — соотношение спроса и предложения. Ни один здравомыслящий руководитель медцентра не упустит возможности заработать на каких-то уникальных для города услугах, и ни один не будет завышать цену до бесконечности, рискуя остаться без потока пациентов.

Куда пойти лечиться

Это вопрос не только финансовых возможностей, но и доверия пациентов к частной медицине. С одной стороны, если уж платишь деньги, хотелось бы помимо сервиса получить качественное лечение у действительно опытного специалиста. С другой, любая частная клиника — это прежде всего коммерческое учреждение, заинтересованное в максимизации прибыли. Где гарантия в том, что лечение будет назначено правильно, без лишнего обследования и ненужных консультаций?

Можно, конечно, обзвонить пару-тройку близлежащих медицинских центров, и попытаться разузнать самостоятельно какие специалисты ведут приём по интересующему направлению, каков их стаж, послужной список, какими методиками они владеют, страхует ли клиника профессиональную ответственность своих врачей. Затем, уже на приёме, нужно требовать у врача подробных объяснений: что он собирается делать, сколько это стоит, какие есть альтернативные варианты и т.п.

Сами представители частной медицины при выборе клиники и конкретного врача советуют для начала прислушаться к рекомендациям знакомых. Если знакомые все сплошь здоровые, далёкие от медицины люди, можно обратиться в одну из страховых компаний, работающих на рынке добровольного медицинского страхования (ДМС). В принципе, они должны хорошо ориентироваться в предложениях рынка. Так, страховая компания «Губернская» сотрудничает с почти сотней медицинских учреждений. «Наши врачи-организаторы всегда подскажут клиенту где те или иные услуги оказываются с оптимальным сочетанием цены и качества, — говорит директор компании Марина Кондратенко, — Но окончательный выбор остаётся за застрахованным».

Во всём мире именно страховщики на рынке платных медицинских услуг выступают посредниками между пациентами и клиниками, примиряя конфликт интересов тех, кто хочет пролечиться максимально быстро и дешёво и тех, кому выгоднее лечить долго и дорого. Их основная задача — контроль обоснованности объёмов и экспертиза качества медицинской помощи.

Впрочем, в России всё, как всегда, не как у всех. Поскольку общефедеральные стандарты диагностики и лечения ещё не разработаны, а стоимость услуг в разных центрах может отличаться на 15-40%, страховщики, проверяя экономическую обоснованность объемов лечения, основной упор делают не столько на их объективной необходимости (стандартов-то нет), а на их соответствии конкретной страховой программе.

Происходит примерно следующее: подавляющее число договоров ДМС заключаются по корпоративным программам, то есть вид и сумму страховой программы определяет работодатель, и они могут быть разными для разных категорий работников. В случаях рискового страхования (но это предлагают не все страховые компании) застрахованные сотрудники имеют возможность лечиться на сумму, превышающую страховой взнос, либо вообще не имеют лимита в денежном выражении. Но чаще всего застрахованные вправе рассчитывать на получение услуг лишь в объёме страховой суммы. Поскольку работники живут в разных районах города у них могут быть разные личные предпочтения, и страховщик заключает договор по обслуживанию той или иной программы сразу с несколькими лечебными учреждениями. Коль скоро стоимость услуг в этих учреждениях может различаться на 15-30%, в некоторых из них приходится устанавливать определённые ограничения по программе. Например, по одному и тому же полису в одной клинике вам могут поставить светочувствительные пломбы на все зубы, в другой, более дорогой, только на передние, на «пятерки» и «шестёрки» пойдет более дешёвый материал. Впрочем, при желании пациент всегда может доплатить разницу и в итоге получить ту услугу, которая ему больше нравится, но это будет уже сверх программы ДМС.

Тем не менее, как отметили практически все опрошенные «КС» участники страхового рынка, случаи приписок и необоснованных назначений медицинских услуг в Новосибирске крайне редки и случаются лишь непреднамеренно. Это косвенно говорит о высокой степени этичности наших врачей, по крайней мере, при работе по договорам ДМС.

Куда мы движемся?

Сегодня можно констатировать, что рынок негосударственных медицинских услуг в Новосибирске в общих чертах сформировался. В дальнейшем существующие компании будут расширять и углублять свои ниши насколько им это позволит дефицит площадей и динамика платёжеспособного спроса. Впрочем, некоторые эксперты уверены, что можно ожидать и появления новых игроков. «Частные центры обязательно будут появляться: и многопрофильные, и узкоспециализированные, и стационары, — говорит Наталья Сухарева. — Но я думаю, что крупные проекты будут реализовываться не без участия Москвы и государственных структур. То есть, на мой взгляд, в перспективе можно ожидать волны приватизации государственных медицинских учреждений». Действительно, по информации «КС» как минимум два из предполагаемых проектов имеют отношение к крупному столичному капиталу и государственным структурам. Так, о своих планах открыть медицинские поликлиники в ряде крупных областных центров, в том числе в Новосибирске, заявил президент Группы компаний «Росгосстрах» Данил Хачатуров; возможность создания собственной клиники вплотную обсуждается в Новосибирской государственной медицинской академии, которая несколько лет назад вышла на рынок платной медицины со своим «Консультационным центром».

Другие резервы роста для рынка частной медицины — это, прежде всего, расширение деятельности страховых компаний. Если в Москве до 100% услуг частных клиник финансируется по договорам ДМС, то в Новосибирске всего лишь порядка 25-40%. Между тем страховые компании вполне способны обеспечить медицинские центры постоянным потоком пациентов, в том числе по программам, предусматривающим амбулаторно-поликлиническое обслуживание граждан, плановые профосмотры или услуги так называемого «Доверенного врача». По мнению ведущего риск-менеджера Центра медицинского страхования филиала Среднесибирская дирекция ОАО «РОСНО» Никиты Казаковцева для частных медицинских центров это один из наиболее перспективных видом услуг по программам ДМС. «Предполагается, что доверенный врач той или иной специальности (это может быть терапевт, педиатр или узкий специалист), ведёт больного в течение определенного времени, знает всю его историю заболеваний, видит результаты применения отдельных препаратов в динамике, соответственно, лечит больного более качественно, используя индивидуальный подход, — объясняет г-н Казаковцев, — В случае хронического заболевания такие врачи просто незаменимы. Но государственные клиники в силу специфики своей работы (большая загруженность врачей, отсутствие у них мотивации на индивидуальный подход к пациенту) не могут предоставить такую услугу».

Ещё один скрытый резерв для развития рынка (правда в весьма отдаленной перспективе) указывает Борис Айзикович — это интеграция частных и коммерческих структур в систему государственного здравоохранения, например, путём предоставления им какого-то объема госзаказа, разумеется, на конкурсной основе.

Возможны противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Эльмира Веселова